¿Por qué fallamos en la extubación y cómo evitarlo?

Описание: Este episodio de Crónicas desde la UCI, para la UCI aborda uno de los momentos más decisivos del manejo crítico: la liberación de la ventilación mecánica. No se trata de “sacar el tubo”, sino de entender un proceso fisiológico complejo donde se define buena parte del pronóstico de un paciente.
El capítulo revisa cómo el weaning tiene dos componentes independientes: transferir la carga respiratoria al paciente y, en paralelo, asegurar que pueda mantener y proteger su vía aérea una vez retirado el tubo. Se desmontan errores habituales, como confundir una PVE “aprobada” con una extubación segura, y se analizan las cuatro condiciones que permiten iniciar la prueba: resolución de la causa de insuficiencia respiratoria, estabilidad hemodinámica razonable, oxigenación suficiente sin esperar parámetros perfectos y un nivel neurológico que permita cooperación.
Se discuten con detalle las modalidades de PVE —Tubo en T versus presión soporte— y el choque entre evidencia moderna y práctica cotidiana. También se revisa el valor real del RSBI/Tobin, enfatizando que la dinámica del índice importa más que el número final. Se introduce además una recomendación poco usada pero altamente efectiva: reconectar una hora al ventilador tras una PVE exitosa para evitar fatiga diafragmática.
El núcleo del episodio es la estratificación de riesgo post-extubación. Se presentan tres niveles: bajo, intermedio y alto, y se explican las estrategias de soporte asociadas a cada uno, incluyendo el rol de la CNAF, la VNI profiláctica y los riesgos de utilizar VNI como terapia de rescate en pacientes médicos con falla respiratoria post-extubación.
El capítulo dedica especial atención a dos grupos desafiantes: el paciente obeso —con su fisiología dominada por la pérdida de CRF y el riesgo inmediato de desreclutamiento— y el paciente crónico en ventilación prolongada, donde el objetivo deja de ser “pasar la prueba” y pasa a ser rehabilitar un diafragma debilitado. Se explica cuándo el Tubo en T recupera valor, cómo usar PEEP fisiológico en obesidad y por qué el collar de traqueostomía es superior a presión soporte en destete difícil.
También se revisa el enfoque ABCDE para comprender por qué un paciente fracasa el destete: problemas de vía aérea/pulmón, delirium o drive alterado, falla cardíaca inducida por weaning, disfunción diafragmática o alteraciones endocrino-metabólicas.
Finalmente, el episodio plantea una verdad incómoda: si un paciente médico falla después de la extubación, la VNI no lo rescata; solo retrasa una reintubación inevitable, aumentando la mortalidad. La prioridad es reconocer precozmente el deterioro y actuar sin titubeos.

Paper Guías.

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