La obsesión con el Lactato: Deuda, Estrés y la Trampa de la Normalización

Описание: En este episodio de Crónicas desde la UCI, para la UCI desmontamos uno de los dogmas más persistentes —y peligrosos— de la medicina intensiva: la normalización del lactato a toda costa.
Abandonamos la visión simplista del lactato como “desecho tóxico” y lo analizamos como lo que realmente es: una señal metabólica compleja, dinámica y en muchos contextos adaptativa. Revisamos su cinética bifásica, diferenciando la fase dependiente de flujo —donde el volumen puede tener sentido— de la fase metabólica, donde insistir con fluidos solo conduce a edema, disfunción orgánica y falsas victorias fisiológicas.
Discutimos por qué el concepto de “clearance” puede transformarse en una trampa cognitiva y estadística, ocultando la fisiología real del paciente. Analizamos cómo la evidencia reciente, incluyendo las guías ESICM 2025 y los estudios del grupo ANDROMEDA, nos obliga a abandonar el lactato-centrismo y avanzar hacia un monitoreo multimodal más inteligente, integrando herramientas clínicas simples pero potentes como el tiempo de llenado capilar y otros marcadores de flujo.
Exploramos además fronteras más recientes, como la lactilación de histonas, mostrando que el lactato no solo refleja metabolismo, sino que participa activamente en la regulación génica y en procesos de reparación celular.
Este es un episodio para dejar de actuar por reflejo y empezar a actuar por fisiología. Porque un lactato “normal” en un paciente edematizado no es un éxito: es una tregua mal negociada.

Fuentes:
• Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock - an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Critical Care, 2012. (Contexto histórico y evolución del concepto de deuda de oxígeno).
• Levy B, Hernandez G, Taccone F. Lactate dynamics as a marker of perfusion: physiological interpretation and pitfalls. Intensive Care Med, 2025. (Base de la discusión sobre producción aeróbica mediada por estímulo adrenérgico).
• Fink MP. Cytopathic hypoxia: a novel mechanism to explain organ dysfunction in sepsis. Acta Anaesthesiol Scand, 2015. (Fundamento sobre la disfunción mitocondrial y el bloqueo enzimático de la PDH).
• Brooks GA. The Science and Prophets of Lactate Efficiency. Cell Metabolism, 2018. (Concepto de Lactate Shuttle y el rol del lactato como combustible preferencial en tejidos críticos).
• Zhang D, et al. Metabolic regulation of gene expression by histone lactylation. Nature, 2019. (Descubrimiento de la lactilación de histonas y el rol del lactato como "Lactormona" epigenética).
• Castro R, Hernandez G, Kattan E, Bakker J. What every intensivist should know about the biphasic kinetics of lactate in septic shock. Journal of Critical Care, 2026. (Concepto central de la distinción entre Fase 1 y Fase 2).
• Hernandez G, Bellomo R, Bakker J. The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. Intensive Care Med, 2018. (Crítica fundamental al término clearance y la analogía de la concentración neta).
• Monnet X et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med, 2025. (Recomendaciones actuales de uso diagnóstico vs. terapéutico y límites de la normalización).
• Hernandez G et al. The intricate relationship between capillary refill time and systemic hemodynamics in septic shock. Annals of Intensive Care, 2025. (Evidencia sobre el uso del CRT como guía de reanimación multimodal).
• Janotka M, Ostadal P. Biochemical markers for clinical monitoring of tissue perfusion. Mol Cell Biochem, 2021. (Marcadores adicionales como el Delta PCO2 para la evaluación de flujo).
• Kwast FE, et al. Metformin-associated lactic acidosis: a review. Journal of Internal Medicine, 2020. (Fisiopatología de la hiperlactatemia tipo B y el bloqueo del complejo I mitocondrial).