El "chismoso metabólico" que estás ignorando

Описание: ¿Cuántas veces has ajustado el ventilador mecánico mirando únicamente la PaCO2 como un objetivo aislado, sin preguntarte qué ocurre realmente con el flujo sanguíneo? En el manejo del paciente crítico, reducir el dióxido de carbono a una simple variable ventilatoria es un error que nos ciega ante la realidad del transporte de gases y la perfusión tisular.

En esta entrega de Crónicas desde la UCI, nos alejamos de la “receta de cocina” para entender por qué el CO2 es, en realidad, un informante clave de la hemodinamia. A diferencia del oxígeno, su curva de disociación es prácticamente lineal, lo que lo convierte en un marcador mucho más predecible y precoz de la disfunción circulatoria. Como señalan Levy y Mallat en sus revisiones de 2025, cuando el transporte falla, el CO2 se estanca, revelando una desconexión macro microcirculatoria que marcadores como el lactato a veces tardan en mostrar.

Lo que analizaremos en este episodio:

El delta de CO2 como brújula de flujo:
Exploramos cómo el gradiente veno arterial Pv-aCO2 define conductas. Si el delta es mayor de 6 mmHg, el problema es flujo. Basándonos en las guías ESICM 2025, discutimos cuándo optimizar la contractilidad en lugar de insistir con fluidos.

Capnografía volumétrica y eficiencia:
Más allá de la curva en el tiempo, analizamos el espacio muerto VD/VT. Un VD/VT elevado puede ser el verdadero culpable de un fracaso en el weaning, haciendo la carga respiratoria inasumible (Benites Albanese MH et al., 2019).

Ajuste de PEEP y reclutamiento:
Cómo detectar la sobredistensión iatrogénica mediante el monitoreo del espacio muerto antes de comprometer el flujo capilar.

La regla del 4 y la RCP:
Estimación del gasto cardíaco a la cabecera y el uso del EtCO2 como el parámetro de oro para medir la calidad de las compresiones y detectar el retorno a la circulación espontánea (ROSC).

Este episodio integra la fisiología con la toma de decisiones al pie de la cama, utilizando el caso de “Don Patricio” para ilustrar cómo el balance hídrico y el soporte inotrópico se vuelven más precisos cuando escuchamos lo que el metabolismo tiene que decirnos.

“Menos rito, más razón. Menos culto al número y más ciencia básica bien fresca en la mente”.

Artículos científicos:

Guinot PG, Evezard C, Nguyen M, Pili-Floury S, Berthoud V, Besch G, Bouhemad B; Lactel Study Group. Treatment of Acute Circulatory Failure Based on Carbon Dioxide Oxygen Derived Indices: The Lactel Randomized Multicenter Study. CHEST. 2024. DOI: 10.1016/j.chest.2024.11.021.

Mallat J, et al. Use of CO2 derived variables in critically ill patients. Annals of Intensive Care. 2025. DOI: 10.1186/s13613-025-01569-2.

Su L, Tang B, Liu Y, Zhou G, Guo Q, He W, Wang C, et al. Pv-aCO2/Ca-vO2 directed resuscitation does not improve prognosis compared with SvO2 in severe sepsis and septic shock. Journal of Critical Care. 2018. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.09.009.

Pérez-Nieto OR, Deloya-Tomas E, Reyes-Monge RA. Pv-aCO2 and Pv-aCO2/Ca-vO2 in shock resuscitation: physiologically appealing, but challenging in resource-limited ICUs. Intensive Care Medicine. 2025. DOI: 10.1007/s00134-025-08250-z.

Benites Albanese MH, et al. Capnografía volumétrica y su aplicación en la monitorización de la ventilación mecánica. Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2019.