CURARI 🌿💉Vecchie storie di errori e orrori in Anestesia

Описание: Nel 1942, a Montréal, accadde qualcosa che cambiò per sempre la storia dell’anestesia moderna. Harold Griffith e la sua assistente Enid Johnson somministrarono per la prima volta un curaro (Intocostrin) durante un intervento chirurgico. Fino a quel momento i chirurghi erano costretti a spingere l’anestesia inalatoria di allora: ciclopropano ed etere, fino ai limiti della stabilità cardiocircolatoria pur di ottenere un rilassamento muscolare adeguato. Erano anestesie più pericolose di adesso, spesso spinte al confine con ciò che il corpo umano poteva sopportare.

L’introduzione del curaro fu una rivoluzione: finalmente si poteva usare meno anestetico, mantenere il paziente più stabile e lavorare in un campo chirurgico “morbido come il burro”. Per qualche anno parve quasi un miracolo. Ma quell’entusiasmo si incrinò molto in fretta.

Nel 1945 due medici statunitensi, Whitacre e Fisher, provarono a usare Intocostrin senza anestetico generale, convinti erroneamente che avesse un effetto anestetico. Quindi indussero paralisi complete, mantenendo i pazienti in vita con la respirazione artificiale, ma senza somministrare farmaci attivi sulla coscienza, sulla vigilanza e sul dolore. Alcuni interventi durarono più ore. E al risveglio i pazienti ovviamente ricordarono e raccontarono tutto: il dolore, la paura, l’immobilità assoluta, vissuta nella piena lucidità. Fu un errore drammatico ma almeno istruttivo, perché da quel momento una verità divenne inconfutabile: l’esperienza "anestesia generale" non è possibile somministrando solo curari. L’anestetico toglie la coscienza. Gli oppioidi attenuano il dolore e modulano la risposta corticale allo stimolo nocicettivo. I curari, invece, non tolgono niente di tutto questo: bloccano solo la trasmissione neuromuscolare. Paralizzano e basta.

Ed è proprio per questo che, ancora oggi, i bloccanti neuromuscolari (NMBA) rappresentano il principale fattore di rischio per l’awareness intraoperatoria accidentale (AAGA). Un grande studio britannico NAP5, che ha raccolto oltre 400 segnalazioni, con ritardi nel racconto fino a 62 anni dopo, ha mostrato una relazione netta: circa 1 caso su 8.000 quando si usano curari contro 1 su 136.000 quando non vengono impiegati.

La paralisi neuromuscolare indotta dai curari nasconde l'indizio comportamentale che la coscienza di un dato paziente potrebbe non essere completamente depressa: il movimento.
Non tutti i pazienti che si muovono sotto anestesia stanno vivendo un episodio di awareness. Ma è l'anestesista che può valutare se il piano anestesiologico è sempre adeguato a proteggere il paziente che si muove.

Molti pazienti hanno descritto la paralisi come un’esperienza più traumatica del dolore stesso, perché il dolore è umano, mentre l’immobilità totale è aliena, disumana.

Da tempo però l’anestesia ha imparato quella lezione. Disponiamo di strumenti che esistono proprio per prevenire questo rischio: il monitoraggio dei vapori anestetici nel respiro per esempio, con le MAC, Minimum Alveolar Concentration: di cui ci sono vari tipi ma la più famosa è la concentrazione alveolare necessaria a impedire il movimento chirurgico nel 50% dei pazienti anestetizzati con vapori alogenati.

Poi abbiamo il monitoraggio del blocco neuromuscolare, con il TOF e il PTC

E il monitoraggio della profondità dell'anestesia, con gli EEG processati, i DSA, DENSITY SPECTRAL ARRAY, per valutare la profondità dell’ipnosi, indispensabile soprattutto nelle anestesie endovenose TIVA/TCI.

E quando la paralisi deve essere rapidamente rimossa, oggi abbiamo farmaci straordinari come il sugammadex, che permettono una reversione efficace e controllata del blocco neuromuscolare. Nulla è infallibile, certo, ma questi strumenti hanno ridotto enormemente il rischio di awareness intraoperatoria. La protezione finale, però, rimane sempre la stessa: la presenza continua dell’anestesista e una visita preoperatoria accurata, in cui si costruisce il piano di sicurezza su misura per ogni paziente.

Nel prossimo video vi racconto perché questa valutazione preoperatoria è uno degli atti medici più importanti di tutta l’anestesia moderna.

https://www.rcoa.ac.uk/research/resea...