どんな精神科医を選べばいいの？　

Описание: 02:02 ガイドラインに沿って治療している
07:23 診断について
12:10 良い医者とは

本日は「精神科医の実力？」というテーマでお話ししようと思います。

コメント欄で見たりよく聞かれることでもあるのですが、「どういう先生がいいんですか」、「先生のお勧めのドクターって誰ですか」など聞かれます。
これは結構迷うというか、よくわかりません。

よくわからないというか、あまり僕が精神科医の知り合いが多くいないというのもあるのですが、やはり診察室は密室なので、どんな診療をしているのかというのはわからないのです。

人あたりがいい人とか、日常生活で一緒に喋ったりしている中で、気のいい人がすごく診療が上手いわけでもなければ、この人ちょっとイケてないなという人が診療が下手なわけでもないのです。

一見ダメな人、僕もそうですけど、ダメな人の方が相手の気持ちがわかるというか、勘どころが良かったりすることもあります。
逆に爽やかでイケメンで、車の営業とかしたらトップ取れるんじゃないかみたいな精神科医の先生もいるんですよね。
精神科じゃなくて、もっと内科とか、外科とか、循環器とかの先生になったら良いんじゃないかなみたいな、我々のような精神科医で良いんですかみたいな人がいるのです。
でもそういう人が良いかというと、意外とそうでもなかったりするのが精神科なんですね。

とは言っても、ある程度実力というか、目安はわかります。
その話をしようと思います。

■ガイドラインに沿って治療している

最低限このラインは超えましょう、というのがあります。
標準的な医療をしなければいけないので、医者によって差があってはいけないのです。
精神科は曖昧ですし、医師ごとに全然違う治療をするのではないかと思いがちですが、そうでなくやはりガイドラインがあります。

　です。
ガイドラインがあり、それに基づいて治療をしているという感じです。

・操作的診断
一番大丈夫かなと思うのは、診断です。
診断に関しても「操作的な診断」というやり方をすることで、どんなドクターが診療しても同じような結果が出るようなやり方をしています。

操作的な診断というのは何かというと、5個の項目のうち3つ当てはまると「うつ病」、この10個の項目のうち7つ当てはまると「発達障害」、というようなものです。
そういうチェックリストを埋めていって診断することを「操作的診断」と言うのですが、そういうやり方をしているので、基本的にはそれほど医者ごとに診断の差が出ないようになっています。

「5個中3つ」とか「10個中7つ」という曖昧な診断で良いのか、ぴったり一致しないものを同じ病気と言って良いのか疑問に思いますよね。
ただ、そういうものもあります。

それは家族を分類するのに似ています。
僕らがよその家を見たときに、あの子は親子だなとわかる時がありますよね。
顔が似ている親子とか、あの子とあの子は兄弟だなと顔だけ見たらわかる時はありますよね。

だけど顔がまったく一緒なわけでもないし、目の形、ひとつだって全く同じ目をしているわけでもありません。
でも全体的な雰囲気が似ていたり、ポイントポイントはそっくりだったりする。
そういう家族のような形でまとまっている集団だったりします。
だから逆に操作的診断は経験が重要だったりします。

つまり僕らが欧米の方を見たときに、A国とB国の人の見分けがつかないってありますよね。
だから逆に欧米の人がアジア人を見たときに、中国の方と日本人の区別がつかないというのと似ています。それは経験が足りないからです。
僕らはなんとなくわかりますよね。顔はもちろん同じアジアの人だから似ているのですが、何か違う雰囲気というのをわかったりします。
それは経験ということです。

経験がものを言うのだから、さっき益田が言った話は違うじゃないかという感じもしますが、経験といってもある程度年数がたてば経験があるということなので、5、6年あればだいたいそういう家族がわかるという感じです。

・薬
それから薬ですね。どういう薬を使うのかというのももう決まっています。
番付が出ています。こういう薬が有効性が高いということもわかっているので、そういう薬を使うという感じですね。

ではどの薬が有効なのか、どの薬が成績が良くて、どの薬が副作用が多くてダメなのかというのは比較実験しています。
それは何かというと、RCTやメタ解析と呼ばれるものです。
RCT（ランダム化比較試験）とは、Aという薬とBという薬を混ぜて医者も患者さんもわからない状態で配り、何ヶ月か後にどちらを飲んだかを明らかにして治療効果を統計的に判断するというものです。
それを使うと、どちらの人が良くなったかというのがわかるわけです。

ランダムにしないと、操作してしまいます。
なんとなくこの人は人がよさそうだからAにしようとか、この人は治ってほしいからA薬にしようとか、この人は治ってほしくないからBにしようとか。治ってほしくないとは言わないけど何か調子が悪そうだからBにしようとか。そういう風に分けてしまうと、医者がお金をもらったりすると、差が出てしまうので、そういうことがないようにランダムにしているということです。

そうすることで、A薬とB薬の比較が出ますので、今度はBとCを比較します。
そうするとBとCのどちらが良いかもわかります。
そうすると、その差の問題で数学的にガチャガチャと操作してあげれば、ABCのどれが一番有効で、どれが良いのかというのは出ますよね。そういうものです。
そうすると、すべての薬の番付をつけることができるという感じです。

世界中でいろいろな検査をしてメタ解析していますから、上位群というのはだいたい決まっています。

■診断について

ガイドライン通りやれば医療の差は出ないということになります。
と言いつつ、そんなに診断は簡単なんですかというと、まあそんなに簡単ではないですね。
では簡単ではない要素は何かというと、まず通院中に診断が変わることがあります。

経過の中で、実はうつ病だと思っていたものが、途中で躁エピソード、元気になりすぎるみたいなエピソードがあり、躁うつ病に診断が変わる。
うつ病だと思っていたのがよく話を聞いてみると、子どものときからそういう発達の問題があって、この人は発達障害の二次障害だったんだとわかるパターンもあります。
通院中に変わるということはよくあります。
全部わかるわけではないし、本人も気づいてないこともありますから。
症状の変化によって、通院中に変わることもあります。

あと、見分けが困難というのもあります。
適応障害だと思っていたんだけれども、うつを何度も繰り返していて、その人は適応障害ではなくうつ病だった。
適応障害だと思っていたけれど、実は気分のアップダウンがあって躁うつ病だったということはよくあります。
こういうのはそもそも見分けが難しいという問題があります。
「うつ状態」だったら基本的には同じですからね。

あとはそもそも「短い」のです。
診察時間が短いというのもあれば、病気というのは年単位とか、長い期間をかけて変化したりするので、2、3カ月会っただけ、半年会っただけだと、病気の全貌がわからなかったりします。
ですから付き合いが短いからわからないというのもあります。

あとは患者さんが演技をするパターンですね。演技をしたりとか言わないというパターンもあります。
アルコールの依存症があったとしても「お酒は飲んでません」とか言って否認するものもあれば、うつがあったりするのに元気に振る舞う、躁状態なのに抑えておとなしくしている、そういうこともあります。
それは弱みを見せたくないとか、医者の前だから気を張っているというのもあったりします。

それから、境界知能や知的障害の問題が見えにくいことがあります。
普通に喋っていても全然わからないのですが、よくよく聞いてみると、実は高校の勉強でついていけませんでした、ということもあったりします。
特に女性は演技力が高いので本当にわからなかったりします。

また、医者は気づいているけれど言わないパターンというのもあります。
患者さんに言わないことはありますね。
それを言うと失礼かもしれない。
例えば、知的な問題があるとか、発達障害の問題がある、という時に言わない可能性があります。

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一般の方向けに、わかりやすく、精神科診療に関するアレコレを幅広く解説しています。動画における、精神分析や哲学用語の使用法はあくまで益田独自のものであり、一般的（専門的）な定義とは異っているところもあります。僕がもっとも説明しやすいとたまたま感じる言葉を選んだだけなので、あまり学術的にとらないでいただけると嬉しいです。
　　　早稲田メンタルクリニック院長　益田裕介

【自己紹介】
益田裕介
防衛医大卒。陸上自衛隊、防衛医大病院、薫風会山田病院などを経て、2018年都内で開業。専門は仕事のうつ、大人の発達障害。といいつつ、「なんでも診る」ちょっと変人よりの町医者です。
趣味は少年ジャンプとお笑い。キャンプやスキーに行きたいです。
2020年6月5日より断酒継続中。

【参考】
厚労省みんなのメンタルヘルス　https://www.mhlw.go.jp/kokoro/
カプラン　臨床精神医学テキスト第３　https://www.medsi.co.jp/products/deta...
倫理規定について　https://note.com/mentalyoutubers/n/nb...

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