직장 유암종(D375), 신경내분비종양, 일반암 진단비로 보험금 지급받기

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직장 유암종(D375), 신경내분비종양, 일반암 진단비로 보험금 지급받기

내시경 검사에서 직장 유암종으로 진단받고 보험금을 청구하였지만, 경계성 종양 진단비만 지급됨에 따라 재심사를 청구하여 일반암 진단비 및 수술비 전액을 지급받은 사례를 소개하여 드리겠습니다.

A는 건강검진을 하던 중 대장에서 유암종으로 의심되는 종양이 확인되었습니다. 이후 절제된 종양에 대한 면역화학검사에서 신경내분비종으로 확정되었습니다.
이후 담당 의사는 A에게 “직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 (질병분류 D375)”로 기재된 진단서를 발행하였습니다.
A는 이러한 진단서를 제출하고 보험금을 청구하였는데, 보험사는 질병분류 D37.5는 경계성 종양에 해당한다고 하면서 일반암 진단비의 10%에 해당하는 보험금만 지급하였습니다.
그런데 A는 인터넷 검색에서 질병분류 D37.5는 경계성 종양으로 분류되지만, 직장 유암종은 일반암으로도 해석될 여지가 있어서 암보험금과 관련한 다툼이 있다는 것을 알게 되었습니다.
A는 라온손해사정 블로그에서 유사한 성공사례도 확인하고, 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

라온손사는 A로부터 진단서와 조직검사 결과지, 보험증권 등을 받아서 자세하게 검토하였습니다.
A의 조직병리 보고서에는 “Neuroendocrine tumor, grade 1 (Carcinoid tumor)”로 기재되어 있었습니다.

한편 모든 약관은 암의 진단·확정과 관련하여 기본적으로 한국표준질병·사인분류에 따른다고 정하고 있습니다. 그런데 이러한 질병분류는 평균적으로 5년 정도의 주기로 그 내용이 개정되어 왔기 때문에 보험가입 시기에 따라 적용받는 질병분류에 차이가 있기도 합니다.
그렇지만 현재 적용되고 있는 제8차 개정 질병분류에 따르면 A의 조직검사 결과는 일반암으로 진단되어야 하는 내용임에도 불구하고 많은 임상 의사들이 여전히 경계성 종양에 해당하는 D37.5로 진단하고 있어서 보험금 분쟁이 발생하는 이유가 되고 있습니다.
모든 암보험은 병리전문의사의 진단을 기초로 암의 진단확정을 하도록 정하고 있습니다. 그렇지만 임상 실무에서 진단서를 발행하는 의사들이 변경된 질병분류와 병리학적 진단 기준에 부합하지 않는 진단을 하게 되면 보험금 지급에 문제가 발생하게 됩니다.

대부분의 피보험자들은 D37.5로 기재된 진단서를 받게 되면 경계성 종양 진단비가 지급되는 것이 당연하다고 여기게 되는데, 분명한 것은 질병분류 D37.5로 분류되는 유암종은 현재의 진단기준에 따르면 일반암으로 진단되어야 마땅합니다.

라온손사는 비록 진단서가 경계성 종양에 해당하는 D37.5 코드로 발행되었다고 하더라도, 암의 진단·확정에 대한 약관의 규정을 합리적으로 해석하면, 일반암 진단비가 지급되는 것이 타당하다는 취지의 손해사정서를 작성하였고, 최근 유사한 사례에서 법원이 피보험자의 손을 들어 주었던 판결문 등을 첨부하여 재심사를 요청하였습니다.
그러자 보상담당자는 일반암으로 진단비가 지급되려면 C 코드로 변경된 진단서가 제출하여야 한다는 원론적인 답변을 하면서도, 한편으로는 제출된 손해사정서를 충분히 검토하고 지급 여부를 결정하겠다고 안내하였습니다.
이후 재심사 청구일로부터 약 1주일 남짓이 경과할 즈음에 보상담당자는 라온손사가 제기한 쟁점에 관하여 내부적으로 검토한 결과 비록 D 코드로 진단서가 제출되었지만 일반암으로 보험금을 지급하기로 결정하였다고 안내하였습니다.
이렇듯 A는 진단서가 경계성 종양에 해당하는 D37.5로 발행되었지만, 일반암에 해당하는 C 코드로 진단서를 변경하지 않고도 일반암으로 진단비를 모두 지급받았습니다.
라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.
여러분도 비슷한 경험을 하셨다면, 반드시 암보험 전문가와 상담하시기 바랍니다.
전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.
라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.
감사합니다.
다음 시간에 더욱 유익한 정보로 찾아 뵙겠습니다.