ტკივილი გულმკერდის არეში. როდის უნდა ვინერვიულოთ? გულის შეტევა თუ სხვა დარღვევა? 🫀

Описание: გულმკერდის ტკივილის რისკის სტრატიფიკაცია და მართვა გადაუდებელ მედიცინაში

ეს ბრიფინგი ეფუძნება ექიმ ამალ მატუს ლექციის ამონარიდებს „გულმკერდის ტკივილის რისკის სტრატიფიკაცია | გულის კურსი დოქტორ ამალ მატუსთან ერთად“. იგი განიხილავს გულმკერდის ტკივილის მქონე პაციენტების შეფასების, რისკის სტრატიფიკაციისა და მართვის კომპლექსურ და ხშირად საკამათო საკითხებს გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში (ED), განსაკუთრებით აქცენტს აკეთებს მწვავე კორონარული სინდრომის (ACS) დაბალ რისკზე.

გულმკერდის ტკივილის პაციენტების მართვის დისპარიტეტი და რისკის არასწორი აღქმა:

"დაბალი რისკის" პაციენტების პარადოქსი: დოქტორი მატუ აღნიშნავს, რომ ტერმინი „დაბალი რისკის გულმკერდის ტკივილი“ არის „misnomer“, რადგან ეს არის ის, რაზეც ყველაზე მეტად ვღელავთ. ეს პაციენტები, რომლებსაც ხშირად აქვთ ატიპური სიმპტომები, შეიძლება გამოვლინდნენ როგორც ნაკლებად საგანგაშო შემთხვევები, მაგრამ მაინც იყვნენ მაღალი რისკის ქვეშ.
კლინიკური დისპარიტეტი: ED-ში გულმკერდის ტკივილის მქონე პაციენტების მართვაში არსებობს „უზარმაზარი დისპარიტეტი“. სხვადასხვა ექიმს შეიძლება ჰქონდეს სრულიად განსხვავებული მიდგომები, დაწყებული დაუყოვნებელი ჰოსპიტალიზაციიდან და სტრეს-ტესტებიდან, დამთავრებული უბრალო გამონადენით შემდგომი დაკვირვების გარეშე.
ატიპური პრეზენტაციების შეშფოთება: დოქტორი მატუ წარმოადგენს 36 წლის ქალის რეალურ შემთხვევას, რომელსაც ჰქონდა „მკვეთრი გულმკერდის ტკივილი“, „გულისრევა“, „ღებინება“, „თავბრუსხვევა/მსუბუქი თავბრუსხვევა“ და „ოფლიანობა“. მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთი ასპექტი, როგორიცაა ახალგაზრდა ასაკი, სიმკვეთრე და მოსვენების დროს გამოვლინება, შეიძლება დამაიმედებლად ჟღერდეს, სხვა ნიშნები, როგორიცაა ღებინება, ოფლიანობა, მსუბუქი თავბრუსხვევა და განმეორებითი ეპიზოდები (რაც შეიძლება იყოს არასტაბილური სტენოკარდია), შეშფოთებას იწვევს.
EKG-ს მნიშვნელობა და შეზღუდვები: პაციენტს აღენიშნებოდა „არასპეციფიკური ნაგავი“ EKG-ზე, რაც არ იყო დიაგნოსტიკური, მაგრამ „არც ნორმალური“. ეს ხაზს უსვამს, რომ არასპეციფიკურმა ცვლილებებმაც კი შეიძლება შეშფოთება გამოიწვიოს.
3. სტრეს-ტესტირებისა და CTA-ს „ზიანი“ (2016 წლის შემდეგ):

პარადიგმის ცვლა: დოქტორი მატუ აცხადებს, რომ დაახლოებით 2016 წლიდან, „საბოლოოდ გვაქვს ვალიდირებული ლიტერატურა, რომელიც ამბობს, რომ ალბათ არ გვჭირდება გაიდლაინების ზუსტად დაცვა პროვოკაციული ტესტით ან კორონარული CTA-ით ყველა შემთხვევაში“. ფაქტობრივად, ახალი ლიტერატურა ვარაუდობს, რომ ეს გაიდლაინები „შეიძლება იყოს მავნე“.
სტრეს-ტესტირების მიზანი: ტრადიციულად, სტრეს-ტესტი კეთდება იშემიის რეპროდუცირებისთვის და იმის დასადგენად, აქვს თუ არა პაციენტს „დიდი კორონარული დაზიანებები“, რამაც შეიძლება მოითხოვოს PCI (პერკუტანული კორონარული ინტერვენცია) ან CABG (კორონარული არტერიის შუნტირება). თუმცა, დოქტორი მატუ კითხულობს ამ პროცედურების ეფექტურობას დაბალი რისკის პაციენტებში.
ახალი მტკიცებულებები (2017 წლიდან): დოქტორი მატუ მიმოიხილავს ორ კვლევას (და აღნიშნავს „მინიმუმ ნახევარ ათეულს“ სხვა) 2017 წლიდან, რომლებიც ადარებენ მხოლოდ კლინიკურ შეფასებას (ისტორია, ფიზიკური, EKG - უცვლელი) სტრეს-ტესტირებასთან/CTA-სთან.
პირველი კვლევა (1000 პაციენტი): სტრეს-ტესტირებული/CTA-თ გაკეთებულ პაციენტებს აღენიშნებოდათ „ხანგრძლივი ყოფნის ხანგრძლივობა“, „მაღალი ხარჯები“ და „შემდგომი ტესტირების გაზრდილი მაჩვენებლები“. თუმცა, „არ იყო განსხვავება არასასურველი გულის მოვლენების მაჩვენებლებში 28 დღის შემდეგ“.
მეორე კვლევა (900,000 პაციენტი, 1 წლიანი შედეგები): სტრეს-ტესტირებული პაციენტებს ჰქონდათ „მეტი ანგიოგრამა“, „მეტი დამატებითი რევასკულარიზაცია“, „მეტი მწვავე MI მიღება“, მაგრამ „მათი შედეგი ერთ წელიწადში არ იყო განსხვავებული“.
დასკვნა პროვოკაციული ტესტირების შესახებ დაბალ რისკში: „როდესაც თქვენ იღებთ პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ საკმაოდ უცვლელი ისტორიის, ფიზიკური და EKG გამოკვლევები და აიძულებთ მათ გაიარონ ეროვნული გაიდლაინები სავალდებულო სტრეს-ტესტით, ეს ზრდის მათ ყოფნის ხანგრძლივობას, ზრდის ხარჯებს, ზრდის ინვაზიური პროცედურების რაოდენობას, მაგრამ მათი შედეგი ერთ წელიწადში არ არის განსხვავებული. მაშ, რატომ ვაკეთებთ ამ ტესტებს დაბალი რისკის მქონე ადამიანებში?“
ყალბი დადებითი შედეგები და გართულებები: სტრეს-ტესტებს, განსაკუთრებით CTA-ს, აქვთ „ძალიან არასრულყოფილი სპეციფიკა“. ეს ნიშნავს „უზარმაზარ რაოდენობას ყალბი დადებითი შედეგების“, განსაკუთრებით დაბალი რისკის პაციენტებში. ყალბი დადებითი სტრეს-ტესტი შეიძლება გამოიწვიოს „არასაჭირო კათეტერიზაცია“ და შესაძლოა „არასაჭირო სტენტირება ან თუნდაც არასაჭირო შემოვლითი ოპერაცია“, რომელსაც თან ახლავს გართულებები (მაგალითად, კლოპიდოგრელის გამოყენებისგან).
D-Dimer-ის გაკვეთილი: დოქტორი მატუ D-dimer-ის მაგალითს იყენებს. ის თავდაპირველად გაიყიდა, როგორც საშუალება CTAs-ის შესამცირებლად PE-სთვის, მაგრამ მისი არასწორი გამოყენება დაბალი რისკის პაციენტებში (სადაც ის არის „ცუდად სპეციფიკური ტესტი“) რეალურად გაზარდა CTAs-ის რაოდენობა ყალბი დადებითი შედეგების გამო. D-dimer განკუთვნილია „შუალედური რისკის“ პაციენტებისთვის. იგივე ლოგიკა გამოიყენება სტრეს-ტესტირებაზე, რომელიც განკუთვნილია „შუალედური რისკის“ პაციენტებისთვის და არა „დაბალი რისკის“ პაციენტებისთვის.