Гематурия: когда стоит беспокоиться о кровавой моче

Описание: Когда кровь в моче может быть серьёзным признаком? Как узнать, урологическая это проблема или проблема с клубочками? Вот советы эксперта по этой теме.

https://www.medscape.com/viewarticle/...

-- РАСШИФРОВКА --
Мэтью Ф. Уотто, доктор медицины: Добро пожаловать в The Curbsiders. Меня зовут Мэтью Уотто, и я здесь с доктором Полом Нельсоном Уильямсом. Мы собираемся обсудить некоторые из наших любимых тем о гематурии, которая является очень распространённой проблемой. Макрогематурия — стоит ли нам беспокоиться?

Пол Н. Уильямс, доктор медицины: Мы обсуждаем это в подкасте «Гематурия с доктором Дереком Файном». Вы упомянули, что микрогематурия часто встречается в первичной медицинской помощи. Мы делаем анализ мочи по любой причине, и он оказывается микрогематурией. Это отличается от ситуации с пациентом, который обращается с макрогематурией, то есть видимой кровью в моче. По определению, макрогематурия относится к состоянию повышенного риска. И когда мы говорим о риске, нас прежде всего волнуют злокачественные новообразования. Макрогематурия сразу же переводит пациента в категорию высокого риска, требующую обследования. Наличие тромбов, если таковые имеются, ещё более важно и указывает на то, что причина может быть урологической, а не гломерулярной.

Уотто: Мы также обсуждали факторы риска злокачественных новообразований. Они довольно очевидны: пожилой возраст и стаж курения (особенно более 30 пачек-лет). Возрастной порог для категории наивысшего риска — 60 лет. Макрогематурия или даже микроскопическое исследование крови с более чем 25 эритроцитами в поле зрения также относят его к этой категории высокого риска.

Пол, если мой пациент принимает варфарин, я не беспокоюсь. Я знаю, почему у них кровотечение — они принимают варфарин!

Уильямс: Или оральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК). Это важное замечание, но антикоагулянты не освобождают от необходимости выявлять гематурию. Если посмотреть на литературу, у пациентов, принимающих антикоагулянты и страдающих гематурией, результаты, как правило, лучше, вероятно, потому, что антикоагулянты фактически заставляют их заявить о себе раньше, чем они бы сделали в противном случае. Таким образом, варфарин просто делает более очевидным то, что уже есть. Это забавный факт — один из немногих случаев, когда кровотечение при варфарине не вызывает опасений. Но пациенты, принимающие антикоагулянты и страдающие гематурией, должны проходить такое же обследование, как и все остальные пациенты с гематурией.

Уотто: Итак, у нас есть урологические причины кровотечения. Это может быть что-то в мочевом пузыре, предстательной железе или где-то в мочевыводящих путях. Как мы будем выявлять эти урологические причины? Какие исследования вы бы порекомендовали?

Уильямс: Это зависит от пациента, который перед вами. Большинству пациентов потребуется визуализация. Если у пациента низкий или средний риск, возможно, можно обойтись УЗИ. Доктор Файн сказал, что УЗИ может выявить такие вещи, как кисты почек или другие крупные структурные аномалии. Но пациентам, которые вызывают у вас серьёзные опасения, например, макрогематурию, вероятно, потребуется КТ-урография и цистоскопия. И, конечно же, мы будем просто согласовывать это с урологом. Но я думаю, что как только вы попадаете в категорию высокого риска, будь то по возрасту, наличию макрогематурии или длительного курения, в большинстве случаев вам назначат КТ-урографию или цистоскопию.

Уотто: Я делаю то же самое со своими пациентами. Если пациент старше или если меня больше беспокоит злокачественность из-за его курения, я, скорее всего, сделаю ему КТ-урографию с контрастом и сначала направлю на цистоскопию, а не на УЗИ почек, если ему 40 лет, и он никогда не курил, или у него, скажем, 4 эритроцита микроскопической крови. Возможно, тогда я сделаю УЗИ почек. Я не так сильно волнуюсь. Но я всё равно внимательно наблюдаю за такими пациентами.

Итак, Пол, когда нам следует направлять пациента к нашему дружелюбному соседскому нефрологу?

Уильямс: Я всегда предполагаю, что нефрологи умнее меня, поэтому практически любая причина, по которой вы можете направить пациента к нефрологу, — хорошая идея. Но если вас беспокоит именно гломерулярное кровотечение — или, скажем так, по-другому: поводом для беспокойства о гломерулярном кровотечении могут быть любая степень альбуминурии (что должно немного вас насторожить), быстрое повышение артериального давления по сравнению с исходным уровнем (что должно вас сильно насторожить) или повышение уровня креатинина. Эти признаки не обязательно наблюдаются при всех видах гломерулярного кровотечения, но они указывают на тревожные причины, требующие более срочного вмешательства.

Таким образом, если вы видите подобные признаки, источник кровотечения, скорее всего, нефрологический, и пациенту необходимо обратиться к нефрологу. Это пациент, которому вы звоните по телефону; это не тот, кто получает повторный приём через 3 месяца. К нему нужно обратиться как можно скорее.

Уотто: Чтобы послушать полную вер...