난소의 경계성종양, 성인형 과립막세포종(D39.1), 일반암 진단비로 보험금 지급받기

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난소의 경계성종양, 성인형 과립막세포종(D39.1), 일반암 진단비로 보험금 지급받기

오늘은 난소의 성인형 과립막세포종 질병분류 D39.1로 진단되어 경계성 종양 진단비만 지급되었지만 재심사를 신청하여 일반암으로 인정받고 보험금 차액을 지급받게 된 사례를 소개하여 드리겠습니다.

최근 A는 빈번한 자궁 출혈 및 복통으로 대학병원에서 CT / MRI 검사를 받게 되었는데, 검사 결과 난소 종양이 의심된다는 진단을 받고 복강경 수술을 하게 되었습니다.
수술 이후 조직검사 결과는 “Adult granulosa cell tumor”로 보고되었고, 담당 의사는 “난소의 성기삭-간질성 종양, 질병분류기호 D39.1”로 기재된 진단서를 발행하였습니다.
한편 질병분류 D39.1은 암보험에서 경계성 종양으로 분류하고 있어서, A가 위 진단서를 제출하고 보험금을 청구하였지만 보험사는 경계성 종양 진단비만 지급하였습니다.
그런데 A는 인터넷 검색을 하던 중 난소의 경계성 종양에 해당하는 질병분류 D39.1로 분류되어도 일반암 진단비가 지급되는 경우도 있다는 것을 알게 되었습니다.
그리고 라온손해사정 블로그에서 난소의 경계성 종양 D39.1로 진단받고도 일반암 진단비를 지급받은 사례를 보게 되었습니다.

A는 블로그의 사례와 같이 난소의 경계성 종양 D39.1로 진단받았는데, 일반암으로 보험금을 지급받을 수 있는지 궁금하다고 하면서 상담을 요청하였습니다.
라온손사는 A로부터 진단서를 비롯하여 조직검사 결과지, 보험증권 등을 받아서 자세하게 검토하였습니다.
A의 조직검사 결과지에서 확인되는 난소의 과립막세포종(Granulosa cell tumor)은 악성, 성인형, 유년형으로 구분되는데, A의 종양은 성인형(Adult)으로 보고되어 있었습니다.
한편 암보험 약관에서 암의 진단 기준으로 삼고 있는 한국표준질병사인분류는 일정한 주기로 WHO가 권고하는 국제질병분류와 종양학 분류의 변경내용을 반영하여 개정되어 왔습니다.
그런데 WHO가 권고하는 변경 사항이 KCD의 개정 과정에 제대로 반영되지 않아서 KCD의 질병분류와 국제질병분류 사이에 괴리가 발생하는 경우가 종종 있습니다.
이번에 A가 진단받은 난소의 성인형 과립막세포종의 경우가 대표적인 사례에 해당합니다.
현재 적용되고 있는 KCD의 신생물 분류에 따르면 난소의 성인형 과립막세포종(Granulosa cell tumor, adult type)은 질병분류 D39.1에 해당합니다.
그런데 세계보건기구의 국제질병분류는 이미 2014년경부터 악성(C56)에 해당하는 것으로 분류기준을 변경하였음에도 불구하고 KCD에서는 여전히 경계성 종양(D39.1)으로 분류하고 있어서 보험금 분쟁이 발생하는 원인이 되고 있습니다.
임상 실무에서 진단서를 발행하게 되는 산부인과 의사의 입장에서 보면, 난소의 성인형 과립막세포종은 한국표준질병사인분류(KCD)에서 경계성 종양에 해당하는 D39.1로 분류하고 있으므로, 이러한 기준에 따라 진단서를 발행하는 것에 어떤 문제가 있는 것으로 보이지는 않습니다. 그런데 피보험자의 입장에서 살펴보면, 이러한 진단 때문에 암진단비를 제대로 지급받지 못하는 상황에 이르게 됩니다.
라온손사는 난소의 성인형 과립막세포종(D39.1)의 진단 기준 및 보험약관 해석의 원칙 등을 고려할 때 A의 경우에도 일반암(C56)으로 진단비가 지급되어야 한다고 판단하고, 이러한 판단에 기초한 손해사정서를 준비하여 재심사를 요청하였습니다.
그러자 보상 담당자는 라온손사가 손해사정서를 통하여 주장하고자 하는 취지는 이해하지만 현행 KCD에서 난소의 성인형 과립막세포종은 D39.1로 분류하고 있어서 이에 반하는 판단을 하는 것이 쉽지 않다는 의견을 개진하였습니다.
이에 라온손사는 대학병원에서 자문받은 회신서 등을 추가로 제출하였고, 보상 담당자도 WHO의 국제질병분류 기준과 다른 KCD의 질병분류를 어떻게 해석할 지에 관하여 의료심의를 거쳐서 판단하겠다고 안내하였습니다.
다행스럽게도 이후 1주일 남짓이 경과할 즈음에 보상담당자는 A에게 일반암 진단비 및 수술비 차액을 지급하겠다고 안내하였습니다.
라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.
여러분도 유사한 사례를 경험하셨다면, 반드시 암보험 전문 손해사정사와 상담하시기 바랍니다.
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라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.
감사합니다.
다음 시간에 더욱 유익한 정보로 찾아 뵙겠습니다.